献血前健康征询表
（是，在□内打√；否，在□内打×）
今日/现时 |
☒1.您是否觉得今天的身体状况不适合献血？ ☒2.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？ ☒3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？ ☒4.您献血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？ ☒5.（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？ |
在过去24小时内 |
☒6.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等，或有病症或不良反应出现？ |
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在过去48小时内 |
☒7.48小时内曾接受新冠病毒灭活疫苗或基因重组疫苗接种？ |
在过去3天内 |
☒8.是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？ |
在过去5天内 |
☒9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？ |
在过去1周内 |
☒10.您是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？ ☒11.您是否感染新冠病毒（重型和危重型除外），且距离最后一次阳性结果不足7天（1周）？ |
在过去2周内 |
☒12.是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？ ☒13.是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？ ☒14.是否曾接受灭活疫苗或基因重组疫苗以外的其他类型新冠病毒疫苗接种（不包括减毒活疫苗）？ | |
在过去4周内 |
☒15.是否曾接触传染病患者，如水痘、麻疹、肺结核等？ ☒16.是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？ ☒17.是否曾有不明原因的腹泻？ |
在过去6个月内 |
☒18.您是否曾被诊断为新冠病毒感染重型或危重型？ |
在过去一年内 |
☒19.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？ ☒20.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？ ☒21.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？ ☒22.是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？ |
健康史情况 |
☒23.您是否曾有下述情况： 1)接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？ 2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？ 3)是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？ 4)是否对某些药物产生过敏反应？ 5)是否曾患有肺结核或肺外结核？ 6)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，是否还未治愈？ 7)是否曾在寨卡病毒流行区旅行或居住，离开后2周内有寨卡病毒感染症状（例如发烧或皮疹并伴有结膜炎、关节痛或头痛或不适），症状消除后未满4周？ 8)是否被告知永久不能献血？ |
☒24.是否曾患有任何严重疾病？ 1)循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等） 2)呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等） 3)消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等） 4)血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等） 5)恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等） 6)内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等） 7)神经系统疾病（例如：癫痫、脑外伤、脑出血等） 8)精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等） 9)泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等） 10)免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等） 11)慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等） 12)严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等） 13)是否做过胃、脾、肾、肺等重要脏器的切除手术？ 14)其他严重疾病 |
☒25.是否曾患有传染病或性病? 1)12个月内是否曾患有甲型肝炎？ 2)是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。 3)是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？ 4)是否是HIV感染者或HIV检测阳性者？ 5)是否患有淋病、尖锐湿疣等？ 6)3年内是否患有疟疾？12个月内是否曾前往疟疾流行区？ 7)是否曾有寨卡病毒感染史，痊愈后未满四周？ |
生活习惯 |
☒26.您是否曾有下述情况： | |
1)您是否曾滥服药物或注射毒品？ 2)您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？ 3)如您是男性，是否曾与另一男性发生性行为？ 4)您是否同时期有多个性伙伴？ 5)是否曾与寨卡病毒感染的男性或3个月内去过寨卡病毒流行区的男性发生性行为未满4周？ 6)是否有其他您认为不适宜献血的情况？ |
£27.在过去的12个月内，您是否曾与下列人士发生过性行为？ 1)被怀疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV检测呈阳性的人士？ 2)滥服药物或注射毒品的人？ 3)从事提供性服务的男士或女士？ |
旅行情况 |
£28.自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？ £29.1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？ £30.您是否曾在传染区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾、寨卡病毒病等）居住或工作过？ |
献血者签字： 医务人员签字：
日期： 日期：
献血者登记表
姓名 | | 性别 | □男 □女 | 年龄 （周岁） | | 民族 | □汉族 □ | 国籍 | □中国 □ |
证件 类别 | □身份证 □护照 □军人证 □驾 照 □其它证件： | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
职业 | □学生 □公务员 □医务工作者 □工人 □农民 □职员 □教师 □军人 □其他 |
文化程度 | □硕士及以上 □本科 □大专 □中专 □高中 □初中及以下 |
居住状况 | □本地户籍 县（市、区） □非本地户籍居住六个月以内 □非本地户籍居住六个月以上 |
通讯地址 （工作单位） | |
联系 方式 | 移动电话： 固定电话： |
电子邮箱： QQ： |
既往 献血史 | □首次 □再次 | 距上次 献血时间 | □献全血满6个月 □献全血满3个月 □献血小板满4周 □献血小板满2周 |
本次献血 招募方式 | □团体 □随机 □互助 □短信 □电话 □媒体 □定期 □其它 |
意愿征询 愿意成为 | □血液成分献血者 R固定献血者 □献血服务志愿者 □应急献血者 |
□本人已满55周岁，曾有过献血经历，献血过程中和献血后没有不良反应，现要求再次参加无偿献血。 |
献血者知情同意书
本人已理解以上内容，理解健康征询与血液安全的关联性与重要性，并已知悉献血的整个过程。本人承诺在《献血者知情同意及健康状况征询表》提供的所有资料和信息是真实的，并同意按规定对血液进行相关检测及使用。本人理解献血的血液检测结果只是安全输血的需要，不能用于疾病诊断或其他目的。本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一切后果。同时本人了解并承诺在献血后 48 小时内如本人诊断为新型冠状病毒感染，会致电告知血站，并已知回告电话：051588582661。
献血者签字： 日期：
献血前检查记录表
献血序列号：
信息 查询 | □无结果 □适宜献血 □不适宜献血 查询者签名： 日期： |
一般 体格 检查 | 一般检查（以√表示正常 ×表示不正常）： □皮肤、巩膜、四肢、关节、双臂静脉穿刺部位无异常 □异常（说明原因） |
体重 | kg | 血压 | / Kpa | 脉搏 | 次/分 | 体温 | £正 常 □不正常 ℃ |
检查结论：□合格 □不合格 体检者签名： 日期： |
献血前 检测 | 血型 | HB(g/L) | HBsAg | TP | ALT（U/L） | | |
| | □无反应性 □有反应性 □未 检 | □无反应性 □有反应性 □未 检 | | | |
检测结论：□合格 □不合格 检测者签名： 日期： |
总评估 意见 | □可以献血 □不宜献血 □暂缓献血（□血压 □血色素 □化验检测 □其他 ） |
本次 献血 | □400ml □300ml □200ml |
医务人员签名： 日期： | 献血者签名： 日期： |
采血记录
身份证件核对：□正确 □不正确 | “可以献血及献血量”确认：可以献血 ml | 献血地点： |
采血耗 材信息 | 外观检查 | 厂家 | 批号 |
□符合要求 | | |
采血过程 | □顺利 □二次穿刺（□左臂 □右臂） □其它（说明原因） |
最终 采集量 | □200ml □300ml □400ml □ ml | 采血 时间 | 200ml □≤5min □≤7min □＞7min 300ml □≤7.5min □≤10min □＞10min 400ml □≤10min □≤13min □＞13min |
标识一致性核对 | □采血耗材 □征询表 □检验试管 □留样导管 | 外观质 量检查 | □合格 □不合格 |
献血不 良反应 | □无 □有 | 处置记录（请说明症状、体征、处理及转归）： | 采血者签名： 日期： |
产品码 | （粘贴） | 工号码 | （粘贴） |